Лимфома — разновидности, диагностика, лечение

 добавлено: 09.05.2021

Лимфома – это группа раковых опухолей крови, возникающих из лимфоцитов (белых клеток крови). Название часто относится только к злокачественным версиям, а не ко всем опухолям. Клиническая картина может включать увеличение лимфоузлов, повышение температуры тела, ночные поты и пр. Боли при пальпации увеличенных лимфатических узлов отсутствуют.

К факторам риска развития лимфомы Ходжкина относят инфицирование вирусом Эпштейна–Барр и наличие заболевания в анамнезе в семье. Факторы риска распространенных типов неходжкинских лимфом включают аутоиммунные заболевания, ВИЧ/СПИД, инфекцию Т-лимфотропным вирусом человека, иммуносупрессивные препараты и некоторые пестициды.

Диагноз при наличии увеличенных лимфатических узлов обычно ставится путем биопсии. Анализ крови, мочи и костного мозга также может быть полезен при постановке диагноза. Медицинская визуализация проводится, чтобы определить распространение атипичных клеток на легкие, печень и мозг.

Строение лимфатической системы

Лимфатическая система выполняет естественную защитную функцию организма от инфекций и болезней. Лимфатические сосуды представляют собой тонкие протоки, напоминающие маленькие кровеносные сосуды. Они взаимосвязаны и образуют сеть, распространяющуюся по всему телу. Лимфатические сосуды действуют как транспортная система, в которой течет жидкость, называемая лимфатической, которая окружает клетки и ткани в организме. Лимфатические сосуды отводят жидкость из тканей в кровь.

По всем лимфатическим сосудам имеются небольшие группы (скопления) лимфатических узлов. Эти железы фильтруют лимфу и удаляют из нее органические и неорганические вещества, которые кровеносная система не может поглотить, например: мертвые клетки, вирусы, пыль и т. д.

Основные группы лимфатических узлов расположены в области:

• шеи и подмышечных впадин;
• груди, брюшной полости и паха.

В лимфатических узлах находятся белые кровяные тельца, называемые лимфоцитами. Когда лимфатическая жидкость проходит через них, лимфоциты борются с любой инфекцией, с которой они сталкиваются, и предотвращают ее дальнейшее развитие в организме. Когда лимфатические узлы борются с инфекциями, они набухают и становятся болезненными и чувствительными. Например, когда в горле возникает инфекция, лимфатические узлы по бокам шеи становятся опухшими и чувствительными.

Лимфоциты находятся в основном в лимфатических узлах, но они также перемещаются в кровотоке и лимфатической жидкости. Существует два типа лимфоцитов:

• В-лимфоциты;
• Т-лимфоциты.

Лимфатическая ткань – это особый тип ткани, которая помогает организму бороться с инфекцией. Он содержится в лимфатических органах, таких как селезенка, костный мозг, миндалины и тимус. Лимфатическая ткань также находится в других частях тела, включая слизистую оболочку желудка и кишечника, щитовидную железу, яички и область вокруг глаз.

Кроме того, костный мозг, губчатое вещество, которое строит кости, является частью лимфатической системы. Все клетки крови организма, включая лимфоциты, образуются в костном мозге.

Причины

До сих пор не выяснена этиология развития лимфомы. Но специалистам удалось определить ряд провоцирующих факторов.

Таблица – Виды лимфом

Виды	Причины	Сопутствующие болезни
Лимфомы Ходжкина
Смешанно-клеточная	Вирусная инфекция Эпштейна-Барра
Нодулярный (узловатый) склероз
Лимфоидное истощение
Болезнь Ходжкина
Неходжкинские лимфомы
Фолликулярная опухоль	Ослабленная иммунная система — аномальная активность иммунной системы повышает риск развития лимфомы. Так, например, люди, принимающие иммуносупрессивные препараты после трансплантации органов, и люди в медицинских условиях, которые повреждают иммунную систему, такие как носители вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), в большей степени подвержены риску заражения неходжкинской лимфомой. Предыдущее лечение рака — люди, которые имели рак в прошлом и лечились радиацией или определенными химическими препаратами, могут подвергаться чрезмерному риску. Тем не менее, важно отметить, что это очень низкий риск, по сравнению с большой пользой от получения лечения, когда это необходимо. Важно отметить, что у большинства больных лимфомой не обнаруживается ни одного из факторов из этого списка.	Аутоиммунные заболевания, такие как артрит, синдром Шегрена (который вызывает сухость в глазах и во рту) и болезнь Хашимото (которая вызывает воспаление щитовидной железы) — повышают риск неходжкинской лимфомы. Инфекции – воздействие определенных вирусов или бактерий может увеличить риск развития определенных видов неходжкинской лимфомы: бактерия в желудке, называемая Helicobacter pylori, иногда может вызывать мальто-лимфому, а вирус Эпштейна — Барра-вирус ВЭБ, вызывающий мононуклеоз, немного увеличивает риск развития лимфомы. Семейный анамнез – человек, у которого есть родственник первой степени (брат, сестра или родитель), больной неходжкинской лимфомой, подвержен несколько более высокому риску заражения этим заболеванием.
Маргинальной зоны
Диффузная В-клеточная
Из клеточных структур мантии
Беркитта
Первичная опухоль ЦНС
Т-клеточные нодальные
Первичные кожного покрова
У больных с ВИЧ
У больных гепатитом (В и С)

Симптомы лимфомы

При появлении симптомов лимфомы, рассматриваемых как симптомы лимфомы, важно обратиться к семейному врачу для обследования. Чаще всего эти симптомы указывают на увеличение желез из-за инфекции, а не из-за лимфомы.

Таблица – Клинические признаки лимфомы

Виды	На ранних стадиях	На поздних стадиях
Лимфомы Ходжкина
Смешанно-клеточная	Увеличение лимфатических узлов без ощущения боли, чаще всего в области шеи. Также часто поражаются лимфатические узлы в грудной клетке, это же состояние можно диагностировать с помощью рентгеновского снимка.	Другим симптомом лимфомы является увеличение селезенки примерно в 30% случаев, когда по большей части это не массивное увеличение. Печень также может расти примерно в 5% случаев. Примерно у трети пациентов могут наблюдаться: лихорадка; ночная потливость; потеря веса; зуд или усталость. Потеря веса, лихорадка и ночное потоотделение, также характерные для неходжкинских лимфом, называются симптомами В-типа.
Нодулярный (узловатый) склероз
Лимфоидное истощение
Болезнь Ходжкина
Неходжкинские лимфомы
Фолликулярная	Сопровождаются безболезненным отеканием лимфоузлов в одной из областей тела (например, шея, подмышки, пах).Неходжкинская лимфома может вызывать более общие симптомы, в том числе: обильное потоотделение по ночам; резкое повышение или понижение температуры тела без четкой причины; необъяснимая потеря веса; усталость; постоянный зуд в коже.	Пациенты испытывают другие симптомы, связанные с местом в организме, где развивается заболевание, например: кашель, затруднение глотания, одышка (при лимфоме в грудной области). Проблемы с пищеварением, боль в животе или потеря веса (если лимфома находится в желудке или кишечнике).Если лимфома распространилась на костный мозг (где образуются клетки крови), она может уменьшить количество клеток крови в организме и вызвать эти симптомы: Усталость (из-за незначительного количества эритроцитов). Трудности в борьбе с различными инфекциями (из-за недостатка лейкоцитов). Подкожные кровоизлияния или кровоизлияния (из-за недостатка тромбоцитов, которые являются клетками, вызывающими свертывание крови).
Кожного покрова (первичные)
Диффузная В-клеточная
Из клеток мантии
Маргинальной зоны
Первичное злокачественное поражение ЦНС
Нодальные Т-клеточные
Беркитта
У больных с ВИЧ
У больных с гепатитом (В и С)

Виды

В зависимости от вида лимфомы проявляется симптоматика. Данный фактор определяется для назначения эффективной терапии.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

Как ее раньше называли, «болезнь Ходжкина», — это тип лимфомы, который характеризуется наличием аномальных клеток, называемых «клетками Рида-Штернберга». Заболеваемость остается постоянной в течение последних нескольких лет, и не похоже, чтобы ее распространенность росла.

В большинстве случаев у пациентов обнаруживаются слабые лимфатические узлы, которые не чувствительны к прикосновению, в основном в области шеи, над ключицами и в подмышечной впадине. Около 1/3 пациентов приходят на медицинское обследование с симптомами лихорадки, ночного пота и потери веса. Иногда симптомом болезни Ходжкина проявляются лихорадкой неизвестного происхождения.

Чаще встречается у взрослых. Большинство лимфом Ходжкина относятся к группе, называемой узловым склерозированием (так называют из-за гистологии клеток). У пациентов с подозрением на заболевание должны быть проведены:

• полный физикальный осмотр;
• комплексные анализы крови;
• рентгенография грудной клетки;
• КТ грудной клетки, живота и таза;
• взятие биопсии из костного мозга.

Большинство пациентов также будут проходить ПЭТ, чтобы оценить, распространилась ли болезнь, и есть ли поглощающие участки болезни в остальных местах в организме.

Лечение лимфомы Ходжкина приводит к высоким показателям заживления – более 90%. Пациенты с локализованным заболеванием и с хорошим ожидаемым прогнозом получают короткий курс химиотерапии, а затем лучевую терапию. Пациенты с диффузным заболеванием или пациенты с симптомами, называемыми В-симптомами, такими как ночное потение, потеря веса и тому подобное, получают полноценное химиотерапевтическое лечение. Трансплантация костного мозга может вылечить половину пациентов, которые плохо реагируют на химиотерапию.

Определение стадии лимфомы Ходжкина:

• I стадия – вовлечение одного лимфатического узла или только одной лимфоидной структуры (например, селезенки, вилочковой железы, кольца Вальдейера).
• II стадия – поражение двух и более лимфатических узлов одной и той же области диафрагмы и грудной клетки (средостение для этой цели считается одной зоной).
• III стадия – в общем случае относится к вовлечению лимфатических узлов по обе стороны грудной клетки и диафрагмы, а также к вовлечению других лимфоидных структур. Для III-1 стадии характерно вовлечение диафрагмы, что ограничивается селезенкой, лимфоузлами в селезеночных воротах, чревными лимфатическими узлами или воротными лимфатическими узлами. Стадия III-2 – сопровождается вовлечением описанных структур в III-1, а также вовлечение парааортальных, подвздошных, брыжеечных лимфатических узлов.
• IV стадия — вовлечение органов, отличных от перечисленных выше, включая вовлечение печени и костного мозга.

Общепринято указывать букву В при наличии системных симптомов, которые включают в себя необъяснимое снижение массы тела более чем на 10% за последние полгода, беспричинную лихорадку, постоянную или рецидивирующую более 38 градусов в течение последнего месяца, а также ночную потливость в течение последнего месяца.

Смешанно-клеточная лимфома

Распространенный подтип опухоли, состоящий из РС-клеток, смешанных с лимфоцитами, эозинофилами и пр. Ассоциируется с вирусной инфекцией Эпштейна-Барра и может быть принят за, так называемую раннюю «клеточную» фазу. Встречается преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом.

Нодулярный (узловатый) склероз

Наиболее распространенный подтип и состоит из крупных опухолевых узелков, демонстрирующих рассеянные лакунарные классические РС-клетки, установленные на фоне реактивных лимфоцитов, эозинофилов и плазматических клеток с различной степенью коллагенового фиброза/склероза.

Лимфоидное истощение

Это редкий вид лимфомы, который состоит преимущественно из плеоморфных РС-клеток с малым количеством лимфоцитов. Эту форму болезни часто принимают за диффузную крупноклеточную опухоль.

Болезнь Ходжкина

Содержит клетки Рида–Штернберга, которые отличаются В-клеточным происхождением. Часто группируется с другими В-клеточными опухолями. Несмотря на это Т-клеточные маркеры (например, CD2 и CD4) в некоторых случаях экспрессируются.

Неходжкинские лимфомы

Это раковое заболевание лимфатической системы. Как и другие раковые опухоли, неходжкинская лимфома представляет собой атипичный рост клеток организма. Тело построено из клеточных структур, которые заменяются по мере старения или повреждения. Регенерация осуществляется через процесс бифуркации, в конце которого из существующей клетки формируются две новые клетки, которые являются копией исходной. В нормальном режиме это деление хорошо контролируется, так что количество образующихся клеток соответствует потребностям организма. Однако если по какой-то причине процесс выходит из-под контроля, образуется избыток клеток и может развиться раковая опухоль.

Поскольку лимфоциты перемещаются по всему организму — болезнь может распространиться и на другие его участки, через лимфатическую систему. Клетки лимфомы могут переходить из одного лимфатического узла в другой, перемещаясь по кровотоку в такие органы, как селезенка, костный мозг, печень или легкие. Когда клетки лимфомы достигают определенной области, они могут продолжать делиться и образовывать новую опухоль. Существуют различные типы неходжкинской лимфомы, некоторые из них развиваются медленно, иногда годами, в то время как другие типы развиваются быстро и требуют лечения лимфомы сразу после постановки диагноза.

Фолликулярная лимфома

Вторая по распространенности форма злокачественной лимфомы, около 20% всех случаев НХЛ. Она обычно начинается в лимфатических узлах, чаще всего имеет низкую степень выраженности и медленно прогрессирует. Излечения не существует, и большинство людей выживают не более 8-10 лет после постановки диагноза.

Люди с фолликулярными лимфомами могут лечиться комбинированной химиотерапией или могут находиться под пристальным наблюдением. Трансплантация стволовых клеток, опухолевые вакцины, интерферон и лечение моноклональными антителами также могут быть доступны в рамках клинических испытаний.

Лимфома маргинальной зоны

В-клеточная лимфома маргинальной зоны селезенки (с ворсинчатыми лимфоцитами или без них): форма лимфомы, начинающаяся в селезенке. Это необычная форма В-клеточной хронической лимфоцитарной лимфомы (ХЛЛ). Опухоль обычно медленнодействующая и часто не требует лечения. Иногда рекомендуется хирургическое удаление селезенки.

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT): чаще всего встречается в желудке; также в легких, щитовидной железе, слюнной железе или глазу. Люди с этой формой лимфомы часто имеют в анамнезе аутоиммунные заболевания.

Когда опухоль возникает в желудке, его часто успешно лечат антибиотиками. В других случаях лучевая терапия, хирургия, химиотерапия или их комбинация являются наиболее распространенными методами лечения лимфомы легких. В целом эти лимфомы лечат аналогично.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Лимфобластомы часто описываются как В-клеточные лимфомы или Т-клеточные лимфомы, в зависимости от того, где началось развитие заболевания. В-клеточные лимфомы встречаются гораздо чаще, чем Т-клеточные.

Наиболее распространенная форма лимфомы (около 30% всех случаев НХЛ). Возникает вне лимфатических узлов примерно в 40% случаев и считается агрессивной формой НХЛ. Люди с диффузными крупноклеточными лимфомами чаще всего имеют большие массы тела, потерю веса, ночную потливость и лихорадку.

Этот тип лимфомы очень часто излечивается сочетанием лучевой терапии и химиотерапии на основе доксорубицина. Пациенты также могут получать химиотерапию центральной нервной системы, чтобы предотвратить распространение лимфомы (так называемая профилактика ЦНС).

Лимфома из клеток мантии

Агрессивная форма НХЛ, которая составляет 7% всех случаев. Чаще всего появляется без каких-либо симптомов у людей старше 60 лет. Поражает преимущественно костный мозг, лимфатические узлы, селезенку и желудочно-кишечный тракт и идентифицируется по экспрессии белка, называемого циклином D1.

Люди с мантийно-клеточной лимфомой также демонстрируют транслокацию двух хромосом (11 и 14), что означает, что части этих двух хромосом поменялись местами. Мантийно-клеточная лимфома часто не отвечает или перестает отвечать на химиотерапию.

Лимфома Беркитта

Клеточный лейкоз Беркитта представляет собой редкую форму заболевания. Существует три формы лимфомы данного типа:

• эндемическая;
• иммунодифицитная;
• спорадическая.

Чаще всего он встречается в челюстных костях детей, и имеет связь с вирусом Эпштейна-Барра. Лимфома Беркитта определяется специфической транслокацией и инактивацией гена c-myc на хромосомах. Это агрессивный тип лимфомы, который часто излечивается химиотерапией на основе доксорубицина. Также проводится трансплантация костного мозга.

Первичная лимфома центральной нервной системы

ПЛЦНС – один из самых агрессивных типов опухоли. При этом поражены все структуры центральной нервной системы, в том числе задняя стенка глаза. Этиологический фактор до сих пор остается неизвестным.

Нодальные Т-клеточные лимфомы

Это агрессивный тип лимфомы, очень редкий в России, но более распространенный в азиатских и латиноамериканских общинах. Он может возникать у детей или взрослых и чаще всего затрагивает область носа, но также может поражать трахею, желудочно-кишечный тракт или кожу.

Первичные кожные лимфомы

Речь идет о достаточно агрессивной форме заболевания, которая поражает только кожу. Его часто успешно лечат химиотерапией на основе доксорубицина. Периферическая Т-клеточная лимфома: это агрессивная форма лимфомы, чаще всего обнаруживаемая на продвинутой стадии.

Лечится как диффузная крупноклеточная лимфома, с химиотерапией на основе доксорубицина. В некоторых случаях может быть рассмотрена возможность трансплантации стволовых клеток.

Неходжкинские лимфомы у больных, инфицированных ВИЧ

Встречается у ВИЧ-позитивных людей. Появляется в легких, сердце или брюшной полости, и часто там нет ни одной идентифицируемой опухолевой массы.

Неходжкинские лимфомы у больных, инфицированных вирусами гепатита В и С

Вирус гепатита В и С часто становится причиной развития злокачественной опухоли. Именно поэтому люди, которые инфицированы, нуждаются в профилактических обследованиях.

Методы диагностики

Первоначальный диагноз будет поставлен терапевтом, который проведет общий медицинский осмотр и направит вас на дальнейшее обследование в больницу по мере необходимости. История болезни может выявить определенные факторы риска, повышающие вероятность развития лимфомы, включая запущенную ВИЧ-инфекцию, предыдущую химиотерапию или лучевую терапию, а также семейную историю заболевания.

Диагностика лимфомы часто бывает сложной задачей. Она включает в себя не только хирургическое вмешательство для проверки наличия рака в лимфатических узлах, но и требует дополнительных анализов, чтобы определить, тип и стадия рака.

На пути к окончательному диагнозу могут быть задействованы самые разные специалисты, в том числе хирург-онколог, гематолог-онколог (специалист по раку крови) и гематолог (специалист по диагностике заболеваний крови).

Осмотр больного

Врач в больнице осмотрит и спросит о симптомах, а также о проблемах со здоровьем или болезнях, которыми недавно переболел пациент. Обязательны лабораторные и инструментальные обследования. Физикальный осмотр будет сосредоточен на лимфатических узлах, а также на тех частях лимфатической системы, которые можно физически ощупать (пальпировать).

Лабораторные исследования

Для постановки диагноза и в течение периода лечения кровь будет регулярно обследоваться, чтобы оценить общее состояние здоровья и проверить уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также функции печени и почек.

Мазок периферической крови с микроскопией

Полный анализ крови при лимфоме (CBC) для поиска увеличения или уменьшения количества красных или белых кровяных клеток, характерных для лимфомы.

Анализ на антинуклеарные антитела

Иммунофенотипирование направлено на выявление белков, которые называются антигенами. Они находятся на поверхности лимфоцитов, которые служат уникальными идентификаторами для всех типов лимфомы.

Обследование на ВИЧ-инфекцию

Тест на ВИЧ необходим, поскольку вирус иммунодифицита человека повышает риск развития некоторых лимфом, а терапия улучшает исходы у людей со СПИД-ассоциированной лимфомой.

Обследование на инфекционный мононуклеоз

Исследуется клеточный состав крови для определения умеренного лейкоза с преобладанием моноцитов и лейкоцитов. При мононуклеозе отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и появление в крови крупных клеток различной формы.

Антитела класса IgM, IgG к цитомегаловирусу

Выявление специфических иммуноглобулинов, которые представляют собой ранний серологический маркер болезни. Результат при лимфоме будет положительным уже через 4-7 недель после развития опухоли.

Биопсия лимфатического узла

Забор ткани (биопсия) — самое важное обследование для диагностики лимфомы. При этом исследовании из пораженного участка берется образец ткани и изучается в лаборатории. Многие лимфомы начинаются в лимфатических узлах, поэтому образец обычно берется из увеличенного лимфоузла.

Иногда проводится небольшая операция по удалению всей железы под местной или общей анестезией. Возможно, придется ждать результатов биопсии около 2-х недель, потому что диагностика лимфомы – это сложное дело, требующее проведения нескольких тестов на отобранной ткани.

Тест на Helicobacter pylori

Назначается при подозрении на лимфому желудка. В случае получения положительного результата назначается дополнительная диагностика.

УЗИ

Проводится в случае поражения мягких тканей. Позволяет определить область локализации лимфомы, ее размер и тип.

Анализ ликвора

Забор жидкости проводится под анестезией. Данный метод диагностики используется крайне редко.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Используется для определения наличия лимфомы в области головы и шеи, костей или головного мозга. В этом тесте используется мощный магнит, который создает детальное изображение участков тела.

Перед тестом уточняют, есть в теле пациента металлические имплантаты (например, кардиостимулятор, хирургические зажимы, винты для сращивания костей и т. д.). Перед тестом нужно снять все металлический украшения, в том числе и ювелирные.

Иногда в вену на руке вводят контрастное вещество, которое помогает выделить исследуемые участки. Во время теста придется лежать без движения около получаса. Осмотр не болезненный, но может вызвать легкий дискомфорт. Некоторые люди испытывают небольшое беспокойство из-за пребывания в замкнутом пространстве. Сканер шумит, поэтому пациент получает беруши или наушники.

Компьютерная томография (КТ)

Это обследование, которое проводится с целью выяснить, есть ли увеличенные лимфатические узлы и признаки заболевания в других частях тела. При компьютерной томографии получают серию рентгеновских снимков, которые составляют 3D-изображение лица и тела. Сканирование длится от 10 минут до получаса.

При обследовании в случае болезни лимфомы используется низкая доза облучения, которая не причиняет вреда. Нужно воздержаться от еды и питья, по крайней мере, за 4 часа до теста.

Пациент может получить напиток или инъекцию йода, что позволяет более четко видеть определенные области. Вещество может вызвать ощущение тепла по всему телу в течение нескольких минут. Очень важно, сообщить лечащему врачу, если есть аллергия на йод или такой диагноз, как астма.

Прогноз при лимфоме

В ходе исследований были изучены результаты лечения пациентов в запущенном или обширном состоянии заболевания, определены семь прогностических маркеров, отсутствие которых указывает на 84% шанс в течение пяти лет без прогрессирования заболевания.

Определяющие маркеры:

• уровень альбумина;
• гемоглобин;
• возраст >= 45 лет;
• IV стадия заболевания;
• количество лейкоцитов;
• количество лимфоцитов.

Наличие какого-либо дополнительного маркера снижает шанс на пять лет без прогрессирования заболевания на 7%. Пять или более факторов снижают шансы до 42%.