Миеломная болезнь — виды, симптомы, стадии, лечение

 добавлено: 18.04.2021

Миеломная болезнь (множественная или генерализованная миелома, болезнь Рустицкого-Калера) – это злокачественное заболевание костного мозга, исходящее от специальных лейкоцитов, называемых плазматическими клетками. Характеризуется процессом миелопоэза, т. е. регулярного образования миелоидных клеток.

Здоровые плазматические клетки очень важны для нашего организма, потому что они помогают иммунной системе бороться с инфекциями, вырабатывая так называемые иммуноглобулины. Только около 5% клеток костного мозга являются плазменными клетками.

Плазмоцитома, по определению, относится к неходжкинским лимфомам с низкой злокачественностью и характеризуется образованием дефектных иммуноглобулинов.

В целом, плазмоцитома является редким заболеванием. Заболеваемость, то есть частота новых заболеваний в год, составляет около 4 на 100 000 жителей. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.

Плазматические клетки

Когда плазматические клетки вырождаются, их количество в костном мозге неуклонно увеличивается в рамках процесса миелопоэза, что ингибирует нормальное кроветворение. Злокачественные плазматические клетки продолжают образовывать иммуноглобулин, но он утрачивает первоначальную функцию защиты от инфекции. Аномальный иммуноглобулин, также известный как парапротеин или М-белок, может быть обнаружен в крови и/или моче.

Другие вещества, образующиеся клетками миеломы, дополнительно влияют на метаболизм костей, что приводит к разрушению костного вещества (остеокластов). Это, в свою очередь, может привести к общему снижению плотности костной ткани (остеопения) или так называемому остеолизу. Это несколько мест в скелете, пораженных особенно сильным разрушением костного вещества.

Таким образом, множественная миелома характеризуется 3 признаками:

1. Прогрессирование плазмоцитоза в костном мозге.
2. Парапротеин в сыворотке крови и/или моче.
3. Остеопения или множественный остеолиз в области скелетной системы.

Отделять множественную миелому следует от так называемой плазмоцитомы. Под этим понимается заболевание, характеризующееся одной опухолью, состоящей из плазматических клеток. Эта локализованная опухоль может находиться либо в кости (оссарная плазмоцитома), либо вне кости (экстрамедуллярная плазмоцитома), например, в лимфатическом узле или в области слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Плазмоцитома встречается значительно реже, чем множественная миелома и сопровождается угнетением функций плазмоцитов.

Причины развития

До сих пор истинная причина множественной миеломы неизвестна. В настоящее время предполагается, что за возникновение этого заболевания отвечают несколько факторов и их взаимодействие: наследственность (генетическая предрасположенность).

Также под подозрением находятся экзогенные факторы, такие как:

• ионизирующее излучение;
• пестициды и химические продукты из природного газа и нефти (нефтехимические продукты).

Общие причины

Как уже описано выше, множественная миелома относится к группе низко злокачественных неходжкинских лимфом. Однако это относится не к прогнозу, а к поведению роста.

Причиной считается злокачественное вырождение В-лимфоцита. В дальнейшем эта клетка бесконтрольно размножается, создавая идентичные дубликаты собственной клетки. Это генетическое родство может быть обнаружено в крови и используется для диагностики путем обнаружения моноклональных антител. Даже после интенсивных исследований развитие плазмоцитомы на всех этапах еще не выяснено.

Сопутствующие болезни

Многие раковые заболевания крови связаны с вирусными заболеваниями, расстройством иммунной системы или химиотерапией. Для множественной миеломы до сих пор не удалось доказать причастность этих факторов к возникновению. Однако наследуемый компонент известен.

Патофизиология

Один процент всех новых заболеваний рака в год – это множественные заболевания миеломы. Среди раковых заболеваний кроветворной системы это около 14% всех недавно диагностированных случаев. В год заболевают 4 человека на 100 000 жителей, причем этот уровень заболеваемости почти не изменился в последние годы.

Множественная миелома – это заболевание более высокого возраста жизни: средний возраст при постановке диагноза составляет около 70 лет. Болезнь также может возникать у молодых людей, но только 3% всех пациентов с миеломой моложе 40 лет. Мужчины страдают в два раза чаще, чем женщины.

Морфология

Миелома может протекать в солитарной форме (одиночный узел). Но в большинстве случаев она бывает множественной. Образуются очаговые или диффузные миеломные клетки.

Область локализации миеломы:

• внутренние органы (легкие, печень, лимфоузлы, селезенка и др.);
• позвоночник или трубчатые кости;
• плоские костные структуры (кости черепа, ребра).

При локализации злокачественного очага в костях происходит деструкция костной ткани, что чревато развитием переломов. При диффузном разрастании происходит образование гладкостенных «штампованных» дефектов.

Симптомы

Для миеломной болезни характерны особые проявления. Разнятся признаки заболевания в зависимости от стадии прогрессирования злокачественного процесса.

Симптомы на ранних стадиях

Начало заболевания обычно ползучее и нехарактерное. У некоторых пациентов диагноз ставится случайным образом, если, например, при анализе крови выявляются заметные значения (например, высокая скорость оседания эритроцитов).

Симптомы в более поздних стадиях

Наиболее распространенными симптомами миеломы являются:

• Анемия. Дефицит эритроцитов и красителя красной крови (гемоглобина) называется анемией. Усталость, быстрое истощение при низких нагрузках, одышка, головокружение и высокий пульс являются типичными признаками анемии. Это объясняется нормальной функцией эритроцитов. Они переносят кислород и, таким образом, снабжают все системы органов.
• Ломота. Боль в костях является одним из наиболее распространенных симптомов заболевания миеломой. Они могут возникать в основном в области ребер, позвоночника и таза. Повышенная активность клеток приводит к быстрому разрушению костей, вызывает изменения костных структур – особенно остеолиз. Они могут даже привести к перелому кости.
• Высокий уровень кальция в крови. Чрезмерное разрушение кости также может привести к повышению уровня кальция в крови (гиперкальциемия). Это может сопровождаться сильной усталостью, сонливостью и расстройством сознания. Гиперкальциемия может привести к боли в животе, потере аппетита и запорам, а также к ограниченной функции почек.
• Плохая функция почек. Ограниченная функция почек может быть серьезным осложнением при множественной миеломе. Если почка работает меньше, продукты распада метаболизма выводятся только с задержкой и, таким образом, дольше остаются в крови. Это может привести к высокой концентрации М-белка, повышенному уровню кальция в крови, низкой гидратации, что чревато обезвоживанием организма.
• Распространенные инфекционные заболевания. Пациенты с миеломой особенно восприимчивы к бактериальным или вирусным инфекциям. Это объясняется тем, что при заболевании миеломой образуется все меньше и меньше нормальных иммуноглобулинов для защиты от инфекции.

Если производятся белковые цепи, они могут засорить почку. Следствием может быть почечная недостаточность.

Из-за перепроизводства моноклональных антител они могут осаждаться по всему телу. Так называемый амилоид может быть обнаружен во многих органах. Этот амилоид, среди прочего, закупоривает почечные протоки, тем самым предотвращая функцию фильтрации.

Симптомы у женщин и мужчин

Проявляется миеломная болезнь у женщин и мужчин аналогичным образом. Половая принадлежность не изменяет ход заболевания.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу

Поскольку при плазмоцитомах в основном возникают различные неспецифические симптомы, первые жалобы приводит пациента не к онкологу, а к врачу общей практики. В зависимости от симптома пациенты также могут сначала обратиться к ортопеду. Так, например, чтобы прояснить боль опорно-двигательного аппарата, спины или костей. В принципе, длительная боль без видимой причины должна быть в основном осмотрена врачом.

Кроме того, серьезным симптомом является необъяснимая и непреднамеренная потеря веса. Нередко данный признак является сопутствующим симптомом различных опухолевых заболеваний, причем часто в его основе могут лежать и другие физические или психологические причины. В случае неопределенности из-за возникающих жалоб первым координационным центром является врач общей практики или терапевт.

Классификация

Миеломная болезнь относится к группу злокачественных моноклональных гаммапатий.

По характеру опухолевого инфильтрата

По характеру распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют следующие формы заболевания.

Диффузную

Характеризуется наличием плазматических клеточных структур. Отличается прогрессивным увеличением их количества в области костного мозга.

Диффузно-очаговую

Сопровождается наличием очагов активного роста плазмоцитов. При этом костный мозг во всем объеме подвергается структурным изменениям. Сочетает черты множественной и диффузной формы.

Очаговую форму миеломы

Имеет очаг опухолевого роста в одной части кости или в лимфатическом узле. Имеет более сдержанные признаки и медленное течение.

По клеточному составу

В зависимости от того, какие клеточные структуры поражены и вырабатываются, выделяют несколько типов заболевания. Каждый из них имеет свои особенности.

Плазмоцитарную

Характеризуется преобладанием зрелых плазмоцитов в костном мозге, которые активно вырабатывают парапротеины. Отличается медленным развитием и тем, что плохо поддается лечению даже на начальных стадиях прогрессирования.

Миеломная болезнь характеризуется преобладанием зрелых плазмоцитов в костном мозге, которые активно вырабатывают парапротеины. Отличается медленным развитием и тем, что плохо поддается лечению даже на начальных стадиях прогрессирования.

Плазмобластную

В злокачественных очагах преобладают плазмобласты – клеточные структуры плазмоцитарного ростка, которые быстро и активно делятся. При этом вырабатывается небольшое количество парапротеинов.

Полиморфно-клеточную и мелкоклеточную миелому

Сопровождаются ростом плазмоцитов на начальных этапах созревании. Эти разновидности миеломы являются наиболее злокачественными формами рака. Несмотря на то, что прогрессируют крайне быстро, секретируют немного парапротеинов. По этой причине преобладает симптоматика со стороны поражения костных структур.

В зависимости от способности секретировать различные типы парапротеинов

Миеломная болезнь классифицируется в соответствии с выработкой определенных парапротеинов. От данного критерия зависит особенность течения заболевания. Эта классификация используется редко, поскольку не позволяет выработать нужной тактики лечения.

Несекретирующие

Не производят парапротеинов. Встречаются крайне редко – в 1,5% случаев. Преобладают боли в области ребер и поясничной области.

Диклоновые миеломы

Отличается по способности секретировать парапротеины. Характеризуется выделением двух и более типов дефектных белков.

Миелому Бенс-Джонса

Сопровождается выделением атипичных белков Бенса Джонса. На их долю приходится 15-20% случаев. Миелома Бенс Джонса чаще всего диагностируется у мужчин.

G-, A-, M-миеломы

Отличаются выделением дефектных иммуноглобулинов соответствующего типа (IgG, IgA, IgM). Проще остальных поддаются диагностике и лечению.

Методы диагностики

В некоторых случаях диагноз может быть поставлен с трудом. У большинства пациентов в начале заболевания наблюдается только повышенное СОЭ, обусловленное дефектными белковыми белками. Однако здесь следует прямо отметить, что большинство повышенных скоростей оседания эритроцитов связано с воспалительными процессами.

Анализ крови

Часто для постановки диагноза множественной миеломы используются так называемые критерии Сальмона и Дюрьи. Эти критерии включают следующие факторы:

• количество красителя крови (Hb);
• уровень содержания кальция в сыворотке крови;
• величина содержания белка;
• количество плазменных клеток в костном мозге;
• обнаружение белка Бенса Джонса в моче;
• наличие слишком низкого количества нормальных защитных белых.

Если есть подозрение на заболевание миеломой, врач назначает ряд обследований, чтобы иметь возможность с уверенностью поставить диагноз.

Онкомаркеры

Специальные тесты крови и мочи для обнаружения парапротеина (М-белка). Также назначается пункция костного мозга для обнаружения измененных плазматических клеток.

Рентгенологическое исследование

Рентгенограммы скелета проводятся для выявления признаки остеолиза. Типичными местами являются: грудная клетка, череп, позвоночник, таз, плечи и бедра.

Для обнаружения изменений в кости проводятся рентгеновские снимки и исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).

Гистологическое исследование

Из подозрительного очага проводится пункция. Полученный материал направляется на гистологию для определения атипичных клеток.

Сывороточно-белковый электрофорез

При анализе мочи и крови проводится так называемый сывороточно-белковый электрофорез. При этом типы белков отделяются друг от друга, и врач может определить, сколько разных белковых тел обнаруживается.

Типичным для миеломной болезни является то, что встречаются большие количества одинаковых типов клеток. Парапротеины и белки легкой цепи являются одними из часто доказанных типов белка, которые обнаруживаются в крови или моче при заболевании с множественной миеломой.

Исследование костного мозга

Обследование, при котором пациенту под местной анестезией с помощью полой иглы берется небольшое количество костного мозга. Обследование часто проводится в области таза. Взятый образец изучается под микроскопом. При этом можно безопасно обнаружить изменения клеток.

Стадии

Множественные миеломы делятся на три стадии. Классификация при этом зависит от уровня содержания парапротеина, анемии и/или недостающих тромбоцитов, содержания кальция в крови и степени повреждения костей. Деление на A (хорошо функционирующий) и B (плохо функционирующий) производится в зависимости от функции почек. Классификация говорит о тяжести заболевания и прогнозе.

1 стадия

На первой стадии миеломной болезни от терапии, особенно у пожилых людей, все еще можно отказаться. Это потому, что лечение в течение данного времени еще не требуется, и ожидание, пока ситуация ухудшится, не повредит. Лекарства применяются только тогда, когда они действительно нужны, и пациент не обременен побочными эффектами лечения на ранней стадии. Эти рекомендации носят только общий характер, каждая терапия должна быть ориентирована на пациента.

Особенности 1 стадии:

• HB > 10 г/дл;
• сывороточный кальций нормальный;
• на рентгеновском снимке нормальная кость или максимум один очаг остеолиза;
• низкие парапротеины:
• IgG < 5 г/дл;
• IgA< 3 г/дл;
• легкие цепи в моче;

2 стадия

Вторая стадия миеломной болезни является так называемым промежуточным этапом. Характерные признаки уже превышают первую стадию, но еще не достигают третьей.

3 стадия

Сывороточный кальций увеличивается. На рентгеновском снимке видно более трех стадий остеолиза.

Высокие парапротеины:

• IgG > 7 г / дл>
• IgA > 5 г / дл>
• легкие цепи в моче > 12 г / 24 часа.

Методы лечения

Хотя плазмоцитома, как правило, не излечима, она может быть сдержана с помощью различных методов терапии. Таким образом, путем нормализации уровня плазмоцитов возможно улучшение общего состояния больного и повышение его самочувствия.

Не всегда врач будет немедленно инициировать лечение. Если заболевание обнаруживается случайно при профилактическом осмотре и все еще находится на начальной стадии, в некоторых случаях показано наблюдение.

Это особенно верно, если плазмоцитома до сих пор не вызывала дискомфорта у пострадавшего. Врач в таких случаях сначала будет наблюдать и выжидать ситуацию, так как лечение может дополнительно ослабить организм пациента.

Лечение миеломной болезни подразумевает проведение терапевтических мероприятий, которые обычно инициируются, если повреждение уже произошло:

• повышенные уровни кальция;
• анемия крови;
• износ или потеря костных частей;
• дисфункция почек.

Кроме того, невозможна терапия, если были повреждены другие органы или пациент жалуется на частые инфекции, которые, в свою очередь, сильно ослабляют организм. Таким образом, субъективное состояние здоровья пациента важно для выяснения того, когда какая терапия имеет смысл.

Хирургическое вмешательство

Хотя операция не является возможностью терапии при миеломной болезни, может потребоваться операция спонтанных переломов костей, чтобы предотвратить осложнения. Чтобы переломы не вызывали травм нервов или даже паралича, а подвижность конечностей могла быть восстановлена, в некоторых случаях хирургического вмешательства вряд ли можно избежать.

Лучевая терапия

В зависимости от случая, возможно, что терапия антителами даст хорошие результаты. Они оказывают повреждающее клетки действие и могут составлять антигены на опухолевые клетки. Таким образом, есть также шанс, что злокачественные клетки будут атакованы антителами.

С другой стороны, миеломная болезнь подвержена радиации. Тем не менее, лучевая терапия локально ограничена и поэтому должна использоваться только в сочетании с другими методами лечения.

Химиотерапия

При терапии множественной миеломы все зависит от биологического возраста пациента. Стандартное лечение пациентов, которые еще не достигли 70 лет, — это химиотерапия с высокой дозой с трансплантацией стволовых клеток.

Если общее состояние здоровья больного позволяет, пожилые пациенты все еще могут лечиться этим методом. Химиотерапия разрушает раковые клетки.

Однако, поскольку химиотерапевтические препараты также атакуют стволовые клетки в костном мозге, иммунная защита организма атакуется. Чтобы противодействовать этому, больному снова подают ранее взятые стволовые клетки. Цель состоит в том, чтобы перестроить кроветворную систему таким образом.

В дополнение к химиотерапии и лечению стволовыми клетками, в последние годы зарекомендовали себя различные препараты, называемые «новыми веществами». К ним относятся бортезомиб, талидомид и леналидомид.

Это средства, влияющие на иммунную систему больного. Они иммуномодулирующие. Однако применение талидомида спорно и по сей день, так как вещество оказывает вредное действие на организм.

С другой стороны, бортезомиб гарантирует, что опухолевые клетки лучше реагируют на лечение, но, с другой стороны, известен тем, что вызывает полинейропатии. Если эти препараты не приносят успеха, возможно также использование помолодомида. Он имеет меньше побочных эффектов, но работает аналогично.

Поддерживающая терапия

В редких случаях, особенно если аутологичная трансплантация стволовых клеток не принесла успеха, врач может взвесить, является ли донорство стволовых клеток вариантом терапии. Таким образом, в теории возможно предполагаемое исцеление. Тем не менее, этот метод терапии связан с высокими рисками.

Таким образом, может случиться так, что иммунная система донора будет направлена против органов больного и, таким образом, еще больше разрушит организм. Этот метод лечения следует рассмотреть, в частности, у молодых пациентов.

Осложнения при лечении

Осложнения, которые могут возникать при множественных миеломах:

• Патологические переломы. Спонтанные переломы, вызванные разрывом костей плазменных клеток. Таким образом, внезапно начавшаяся боль может быть признаком перелома тела позвонка.
• Слишком высокое содержание кальция в крови. Атаки на кости также могут привести к увеличению содержания кальция в крови (гиперкальциемия) и связанным с ними симптомам, таким как жажда, усталость, тошнота и рвота. Повышенный кальций может осаждаться в почках при выведении, что приводит к повреждению почек, а также вышеупомянутые белки (моноклональные иммуноглобулины, белки Бенсе-Джонса). Они рано или поздно оседают в почках и повреждают их.

Опухолевый рост плазматических клеток в костном мозге вытесняет стволовые клетки эритроцитов. Это приводит к анемии. По той же причине может возникнуть дефицит тромбоцитов, что увеличивает риск кровотечения. Защитная система может привести к снижению иммунитета из-за нарушения производства иммуноглобулинов. Поэтому повышается риск инфицирования, от которого пациент также менее быстро выздоравливает.

Питание и образ жизни

Невозможно предотвратить заболевание множественной миеломой. Поскольку неизвестно, чем вызвано опухолевое заболевание, принятие мер предосторожности также не имеет смысла. Точно так же нет вакцины, с помощью которой можно было бы предотвратить вспышку опухолевого заболевания.

Однако из-за подозрения в наследственном накоплении имеет смысл, если люди с больными членами семьи могут своевременно обратиться к врачу при появлении необъяснимых симптомов.

Наблюдение пациента после лечения

Врачи работают на так называемую ремиссию при лечении множественной миеломы. Таковым называется оттеснение заболевания. Признаки больше не обнаруживаются в крови и, таким образом, болезнь переходит в состояние покоя. В последние годы медицина добилась больших успехов в этой области, и ожидаемая продолжительность жизни пациентов растет.

Прогноз выживаемости

Благодаря медицинским исследованиям и улучшенным возможностям терапии прогноз болезни значительно улучшился в последние годы.

Тем не менее, плазмоцитома в наши дни неизлечима, за исключением нескольких исключительных случаев. Время без жалоб и симптомов значительно удлиняется. К сожалению, почти во всех случаях происходит повторная активность заболевания и так называемый рецидив.

Принципиально новая форма терапии, которая делает плазмоцитому излечимой, в настоящее время не предвидится. Тем не менее, с постоянным улучшением вариантов терапии становится возможным продление продолжительности жизни. В некоторых случаях плазмоцитома может перейти в острый лейкоз. Это ухудшает общий прогноз.

Диета

Здоровая диета также может помочь организму в борьбе с атипичными плазматическими клетками в крови. Минералы и витамины поддерживают организм и помогают бороться с инфекциями, связанными с болезнью. Кроме того, потребление небольшого количества шоколада может помочь улучшить настроение.

Для предотвращения миеломы крови и кости следует избегать употребления продуктов с пестицидами. Существует небольшая вероятность того, что они будут способствовать возникновению плазмоцитомы.

Физические нагрузки

Если состояние при миеломе позвоночника, крови и кости позволяет, ежедневные прогулки могут помочь улучшить настроение пациента. Для этого также обеспечивают свежий воздух и гормоны счастья, образующиеся в организме в результате воздействия солнца.